违反《医疗纠纷预防和处理条例》案例
未按规定填写病历的法律责任——以医师王某某行政处罚案为

基本案情

2024年2月28日，某市卫生监督所执法人员根据制定的中医诊所依法执业专项检查工作计划，对辖区某中医诊所开展检查发现：该诊所没有安装门诊电子病历系统，亦未印制使用纸质病历；该诊所聘用的医师王某某坐诊，查到王某某当日开具的包括陈某某等8名患者在内的处方，医师王某某涉嫌未按规定填写上述8名患者的门诊病历。执法人员依法调查取证，并出具卫生监督意见书责令其改正违法行为。

处理理由及结果

经查明，当事人医师王某某存在以下违法事实：未按规定填写陈某某等8名患者的门诊病历。当事人上述行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定。依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定，参照《江苏省卫生健康行政处罚裁量适用办法》的规定，决定给予当事人：1.警告，2.罚款1万1千元的行政处罚。

案件评析

王某某的中医诊所在依法执业管理上存在较大问题：一是未及时开通运行某市推广的门诊电子病历系统（云HIS系统），并与所在地诊所信息化监管平台对接；二是对医务人员管理松懈，放任其不按规定填写病历，电子病历未启用、纸质病历也不填写，且医务人员以年龄大为由缺乏自律，存在医疗质量安全隐患，容易导致医疗纠纷。此次专项工作通过查办案件，坚持处罚与教育结合，及时堵塞医疗机构依法执业漏洞，以点带面提升全市医疗机构尤其是中医诊所的依法执业管理水平。执法人员对该医疗机构的违法行为已立案查处。  

法律链接  

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。第四十七条第（四）项：医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。

《中医诊所基本标准（2023年版）》六、具备门诊电子病历系统，与所在地诊所信息化监管平台对接。《病历书写基本规范》第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。