黑龙江省深化医药卫生体制改革领导小组简报第23期

编者按：习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十四次会议上指出，当前形势下要依靠改革应对变局、开拓新局，坚持目标引领和问题导向，扭住关键，鼓励探索，突出改革实效。鸡西市在疫情防控期间，通过强化各项措施，引导患者分级就医，在满足城乡居民正常医疗服务需求、确保医疗安全的同时，促进医疗资源的合理配置和纵向流动。

集成举措  精准施策  鸡西市多元化落实分级诊疗工作

鸡西市为满足新冠肺炎疫情期间城乡居民正常医疗服务需求，进一步强化相关措施，将制度优势转化为治理效能，全力推进基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度落实，最大限度避免患者向大医院聚集，确保新冠肺炎疫情防控常态化前提下医疗服务质量和安全。

一、背景

新医改以来，我省医疗服务水平不断提高，但“大医院人满为患，基层医疗机构门可罗雀”的现象仍存在，患者基层首诊率增长缓慢，分级诊疗成效不够明显。一是基层医疗卫生机构服务能力相对较弱。由于基层医疗卫生机构医护人员匮乏，普遍存在学历低、职称低、医疗技术水平低等现象，大多数就诊群体不信任基层医疗机构，看病首选大医院。二是部分医疗机构的功能定位不合理。一些三级医院大部分工作是接收常见病症的诊疗，医护人员倾向于提供风险小、技术难度低的医疗服务，没能将更多医疗资源应用在疑难病症的救治，导致一方面大医院高层次医务人员超负荷承担低技术含量工作，另一方面，基层医疗机构卫生资源闲置。三是缺乏统一的转诊标准和程序。双向转诊政策宽泛，诊疗标准不统一，导致转诊的主观随意性过大，可操作性不强。四是医保报销政策差异化不大。一些地方基层医疗机构、二级医院差距不大，个别地区二、三级医院间医保报销比例相同，不能在政策层面引导居民主动做到“小病进社区，大病去医院”，医保经济杠杆作用没有体现。

二、做法

针对上述问题，鸡西市集成举措、同向发力、精准施策，进一步规范双向转诊制度流程，实行差异化医保支付政策，积极推进预约就诊、分时段就诊。

（一）严格执行分级诊疗病种，规范分级诊疗程序。一是提升县级医院能力。持续加强县级医院能力建设，在健全一级诊疗科目的基础上，通过专科建设等手段，完善二级诊疗科目，提升对常见病、多发病以及传染病、地方病的诊疗能力，提高新技术临床使用比例。密山市人民医院已具备三级乙等综合性医院资质和水平，虎林市人民医院、鸡东县人民医院均达到县级医院综合服务能力基本标准要求。二是制定分级诊疗病种。根据县级医院医疗服务能力，结合实际确定病种。密山市确定县级医院分级诊疗病种288种，确定基层医疗卫生机构分级诊疗病种57种。虎林市确定县级医院分级诊疗病种260种，基层医疗卫生机构分级诊疗病种57种。鸡东县分别确定250种、49种。三是规范转诊程序。制定分级诊疗转诊规范，要求本级医疗机构诊疗的病种原则上不外转，对因病情确需上转的患者，遵循基层医疗卫生机构、县级医院、市级或省级医院的顺序转诊，优先转诊到医共体（医联体）上级医疗机构，减少病人外流。

（二）及时调整医保政策，落实差异化医保支付政策。印发《鸡西市城乡居民基本医疗保险关于严格执行疫情期间分级诊疗结算政策的通知》，调整医保政策，确保患者医疗待遇落实到实处。一是差异化支付。对紧密型医联体内转诊转院的，上转患者补差计算起付线，下转患者不再重复计算起付线。履行转诊转院参保患者，省内跨市异地就医在定点医疗机构住院的，起付标准1000元、报销比例45%，跨省异地就医在省外定点医疗机构住院的，起付标准1500元、报销比例40%。二是区别化对待。未履行转诊手续要求及转诊备案手续的（急诊抢救除外）参保人员，省内跨市异地就医在定点医疗机构住院的，起付标准1000元、报销比例15%，跨省异地就医在省外定点医疗机构住院的，起付标准1500元、报销比例12.5%。三是个性化落实。为满足县域内群众就诊需求，密山市人民医院作为三级乙等医院，按照二级医院收费标准收费，同步执行二级医院报销政策，确保患者留在县域内治疗。

（三）健全双向转诊机制，强化重点人群健康管理。一是严格执行双向转诊制度和流程。各医疗机构严格实行转诊负责制，设有专职的双向转诊联络人，并与区域内医联体基层医院建立相应联系，做好上下转诊患者的接洽联系、信息登记等一系列双向转诊落实工作。二是加强孕产妇、儿童等重点人群防疫保障。通过对辖区儿童、孕产妇进行电话排查、随访，发现高危孕妇254人（橙色较高风险250人，红色高风险4人）进行专案管理，确保专人专案、动态监管。

（四）坚持多措并举，推进预约诊疗、错峰诊疗。一是开通线上线下预约渠道。1300余名医生在网上注册，引导患者通过互联网实现网上预约咨询和诊疗。医疗机构设立多部预约电话，向社会公布，15家医疗机构100%公布号源，患者凭预约证明就诊，预约挂号诊察治疗占比逐步提高。二是引导患者分时段就医。门诊患者分时段进入相应诊疗科室，执行“一医一患一诊室”，减少交叉感染风险。儿童预防接种采取一名家长、一室一诊的方式，观察30分钟后离开下一个接种儿童方可进入，杜绝就诊聚集情况发生。三是加强宣传工作。在疫情期间，制定下发《加强预约诊疗工作的通知》，通过市卫生健康委公众号、媒体、报纸等宣传疫情期间就诊流程，将市人民医院等委直7所医疗机构的线上预约二维码及预约电话在社区、乡镇、村等基层地点进行张贴公示，引导患者预约就诊、错峰就诊。

三、启示

启示一：医疗机构层级分工明确是落实分级诊疗制度建设的体系支撑。分级诊疗工作“牵一发而动全身”，其实质是利益格局的调整，特别是医疗机构之间的利益再调整和再平衡。各级各类医疗卫生机构应当分工合作，为就医群众提供全方位全周期的医疗卫生服务。鸡西市人民医院、鸡西鸡矿医院在疫情防控期间加强与对口支援医院、基层医院联系，对需要技术支持的基层单位给予线上指导，需转至本院诊疗的，给予预留病房、提供绿色通道，保证危重患者的救治。鸡西鸡矿医院作为市级危重孕产妇救治中心，共接收辖区高危孕产妇转诊39人，转入上级救治中心哈医大四院2人，在疫情防控期间医疗资源发挥了最佳效能。

启示二：差异化医保支付政策是分级诊疗制度建设的撬动杠杆。通过运用不同级别医疗机构间报销比例的变化，推动双向转诊，形成医保支付、分级诊疗、费用控制的相互衔接，促进患者有序流动。疫情期间，鸡西市基层（乡镇卫生院、社区）、二级、三级医疗机构间住院报销比例差距分别为20个百分点，乡镇和社区医疗机构住院报销比例不低于90%。今年4月份区域内基层诊疗人次数环比3月份增长60.49%，基层医疗卫生机构诊疗人次数占医疗卫生机构诊疗总人次数比例环比3月份高出2.64个百分点。

启示三：强化基层医疗卫生服务功能是推进分级诊疗制度的重要抓手。以强化基层医疗卫生服务能力为导向的家庭医生签约服务模式，有利于提升医疗服务体系整体效能，全方位满足群众健康需求。鸡西全市基层医疗卫生机构医务人员、村医1200余人，组建了351个家庭医生团队，通过延长慢性病患者处方以及微信视频指导慢病和轻症患者居家合理用药，发放《居家隔离告知书》、《医学观察解除告知书》、《复工复产后如何做好防护》等方法，全天候为辖区内居民解答各种健康问题，在基层疫情防控和日常诊疗、健康指导中发挥了积极作用。